Aşağıda bulunan her madde için bugünde dahil olmak üzere geçtiğiniz haftaki durumunuzu göz önünde bulundurarak işaretleme yapınız.

KADINLAR İÇİN FORM

Cinsel açıdan ne derece isteklisiniz ?

123456
Çok fazla istekliFazla istekliAzıcık istekliAzıcık istekliÇok isteksizTamamen isteksiz

Cinsel açıdan ne kadar kolay bir şekilde uyarılırsınız (tahrik olursunuz) ?

123456
Çok fazla kolayfazla kolayazıcık kolayazıcık zorÇok zorOldukça zor

Vajinanız/cinsel organınız ilişki esnasında ne kadar kolay ıslak veya nemli hale gelir ?

123456
Çok fazla kolayFazla kolayAzıcık kolayAzıcık zorÇok zorAsla olmaz

Ne kadar kolay orgazm olursunuz (doyuma ulaşırsınız)?

123456
Çok fazla kolayFazla kolayAzıcık kolayAzıcık zorÇok zorAsla boşalamam

Orgazmınız tatmin edici midir ?

123456
Çok fazla tatmin ediciFazla ediciAzıcık tatmin ediciPek tatmin etmiyorÇok tatmin etmiyorDoyuma ulaşamam

İŞARETLEDİĞİNİZ KUTUCUĞUN YANINDAKİ SAYILARI TOPLAYINIZ Genel Toplam:………

10 puan ve aşağısı ; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğu saptanma ihtimali çok az.

11 puanın yukarısı ; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğunuzun olma ihtimali % 52 oranında, cinsel işlev bozukluğu olan bir kişinin 10 puan ve altında bir puan ihtimali ortalama % 5

19 puan ve yukarısı veya herhangi Bir maddeden 5 veya 6 puan veya Üç yada daha fazla maddeden 4 puanınızın olması; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğu saptanma ihtimali çok fazla.

ERKEKLER İÇİN FORM

Aşağıda bulunan her madde için bugünde dahil olmak üzere geçtiğiniz haftaki durumunuzu göz önünde bulundurarak işaretleme yapınız.

Cinsel açıdan ne derece isteklisiniz ?

123456
Çok fazla istekliFazla istekliAzıcık istekliAzıcık isteksizÇok isteksizTamamen isteksiz

Cinsel açıdan ne kadar kolay bir şekilde uyarılırsınız (tahrik olursunuz) ?

123456
Çok fazla kolayFazla kolayAzıcık kolayAzıcık zor                                 Çok zorOldukça zor

Penisiniz/ cinsel organınız kolay bir şekilde sertleşiyor ve bu sertliğini sürdürebiliyor mu ?

123456
Çok fazla kolayFazla kolayAzıcık kolayAzıcık zorÇok zorAsla olmaz

Ne kadar kolay boşalırsınız?

123456
Çok fazla kolayFazla kolayAzıcık kolayAzıcık zorÇok zorAsla boşalamam

Boşalmanız tatmin edici midir ?

123456
Çok fazla tatmin ediciFazla tatmin ediciAzıcık tatmin ediciPek tatmin etmiyorÇok tatmin etmiyorDoyuma ulaşamam

İŞARETLEDİĞİNİZ KUTUCUĞUN YANINDAKİ SAYILARI TOPLAYINIZ.

10 puan ve aşağısı ; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğu saptanma ihtimali çok az.

11 puanın yukarısı ; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğunuzun olma ihtimali % 52 oranında, cinsel işlev bozukluğu olan bir kişinin 10 puan ve altında bir puan ihtimali ortalama % 5

19 puan ve yukarısı veya herhangi Bir maddeden 5 veya 6 puan veya Üç yada daha fazla maddeden 4 puanınızın olması; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğu saptanma ihtimali çok fazla.