Aşağıda bulunan her madde için bugünde dahil olmak üzere geçtiğiniz haftaki durumunuzu göz önünde bulundurarak işaretleme yapınız.
KADINLAR İÇİN FORM
Cinsel açıdan ne derece isteklisiniz ?
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Çok fazla istekli | Fazla istekli | Azıcık istekli | Azıcık istekli | Çok isteksiz | Tamamen isteksiz |
Cinsel açıdan ne kadar kolay bir şekilde uyarılırsınız (tahrik olursunuz) ?
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Çok fazla kolay | fazla kolay | azıcık kolay | azıcık zor | Çok zor | Oldukça zor |
Vajinanız/cinsel organınız ilişki esnasında ne kadar kolay ıslak veya nemli hale gelir ?
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Çok fazla kolay | Fazla kolay | Azıcık kolay | Azıcık zor | Çok zor | Asla olmaz |
Ne kadar kolay orgazm olursunuz (doyuma ulaşırsınız)?
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Çok fazla kolay | Fazla kolay | Azıcık kolay | Azıcık zor | Çok zor | Asla boşalamam |
Orgazmınız tatmin edici midir ?
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Çok fazla tatmin edici | Fazla edici | Azıcık tatmin edici | Pek tatmin etmiyor | Çok tatmin etmiyor | Doyuma ulaşamam |
İŞARETLEDİĞİNİZ KUTUCUĞUN YANINDAKİ SAYILARI TOPLAYINIZ Genel Toplam:………
10 puan ve aşağısı ; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğu saptanma ihtimali çok az.
11 puanın yukarısı ; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğunuzun olma ihtimali % 52 oranında, cinsel işlev bozukluğu olan bir kişinin 10 puan ve altında bir puan ihtimali ortalama % 5
19 puan ve yukarısı veya herhangi Bir maddeden 5 veya 6 puan veya Üç yada daha fazla maddeden 4 puanınızın olması; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğu saptanma ihtimali çok fazla.
ERKEKLER İÇİN FORM
Aşağıda bulunan her madde için bugünde dahil olmak üzere geçtiğiniz haftaki durumunuzu göz önünde bulundurarak işaretleme yapınız.
Cinsel açıdan ne derece isteklisiniz ?
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Çok fazla istekli | Fazla istekli | Azıcık istekli | Azıcık isteksiz | Çok isteksiz | Tamamen isteksiz |
Cinsel açıdan ne kadar kolay bir şekilde uyarılırsınız (tahrik olursunuz) ?
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Çok fazla kolay | Fazla kolay | Azıcık kolay | Azıcık zor | Çok zor | Oldukça zor |
Penisiniz/ cinsel organınız kolay bir şekilde sertleşiyor ve bu sertliğini sürdürebiliyor mu ?
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Çok fazla kolay | Fazla kolay | Azıcık kolay | Azıcık zor | Çok zor | Asla olmaz |
Ne kadar kolay boşalırsınız?
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Çok fazla kolay | Fazla kolay | Azıcık kolay | Azıcık zor | Çok zor | Asla boşalamam |
Boşalmanız tatmin edici midir ?
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Çok fazla tatmin edici | Fazla tatmin edici | Azıcık tatmin edici | Pek tatmin etmiyor | Çok tatmin etmiyor | Doyuma ulaşamam |
İŞARETLEDİĞİNİZ KUTUCUĞUN YANINDAKİ SAYILARI TOPLAYINIZ.
10 puan ve aşağısı ; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğu saptanma ihtimali çok az.
11 puanın yukarısı ; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğunuzun olma ihtimali % 52 oranında, cinsel işlev bozukluğu olan bir kişinin 10 puan ve altında bir puan ihtimali ortalama % 5
19 puan ve yukarısı veya herhangi Bir maddeden 5 veya 6 puan veya Üç yada daha fazla maddeden 4 puanınızın olması; Psikiyatrik muayene ile cinsel işlev bozukluğu saptanma ihtimali çok fazla.